こちらより問診票をダウンロードしていただき、質問にお答えください。
（予約の際、ご依頼があった方のみで結構です）
問診票　ここからダウンロード

記入済みの問診票は、保険証、お薬手帳、紹介状等と合わせて受診日にご持参ください。
ご自宅にプリンターなどの印刷機械がなく、コンビニ等でも印刷が難しい方は、事前に当院へ用紙を取りに来ていただく事も可能です（予約の際にご相談ください）。